Dekanülierung

Was ist eine Dekanülierung?

Die Dekanülierung ist der medizinisch geplante Schritt, bei dem eine Trachealkanüle dauerhaft aus dem Tracheostoma entfernt wird. Ein Tracheostoma ist eine operativ oder durch eine Punktion angelegte Öffnung an der Vorderseite des Halses, die direkt in die Luftröhre führt. Solange eine Kanüle darin liegt, kann sie je nach Erkrankung die Beatmung ermöglichen, den Atemweg sichern oder das Absaugen von Sekret erleichtern.

Wird dieser Zugang nicht mehr gebraucht, kann eine Dekanülierung geprüft werden. Das geschieht nicht allein nach einer bestimmten Zeit und auch nicht nur deshalb, weil jemand zeitweise ohne Beatmungsgerät auskommt. Entscheidend ist das Gesamtbild: Ist die Spontanatmung stabil? Sind Mund, Rachen und Kehlkopf ausreichend durchgängig? Kann die Person abhusten? Wie gut werden Speichel und Bronchialsekret bewältigt? Besteht ein relevantes Aspirationsrisiko? Und lässt sich die Kanüle probeweise entblocken oder verschließen, ohne dass Atemnot oder Erschöpfung auftreten?

Die Voraussetzungen unterscheiden sich je nach Grunderkrankung. Nach einer längeren Beatmung gelten teilweise andere Schwerpunkte als bei neurologischen Erkrankungen, schweren Schluckstörungen, Verletzungen oder Operationen im Kopf-Hals-Bereich. Deshalb gibt es kein einzelnes Kriterium, das eine Dekanülierung für alle Menschen zuverlässig freigibt. Sie ist eine interprofessionelle Einzelfallentscheidung.

Prüfschritte vor der Dekanülierung (Auszug)

• Beurteilung von Spontanatmung, Atemarbeit und Gasaustausch
• Prüfung, ob die oberen Atemwege ausreichend frei sind
• Beurteilung von Hustenstoß, Sekretmenge und Sekretmobilisation
• Untersuchung von Schluckfunktion und Aspirationsrisiko
• Bewertung von Wachheit, Schutzreflexen und Kooperationsfähigkeit
• Kontrolle von Lage, Passform und Funktion der Trachealkanüle
• Erprobung der Atmung über Mund und Nase, zum Beispiel mit entblockter Kanüle, Sprechventil oder Verschlusskappe – ausschließlich nach individuellem Plan
• Abstimmung im ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Team einschließlich Notfall- und Nachsorgeplanung

Grundprinzip: Kriterien statt Kalender

Bei der Dekanülierung zählt nicht, wie viele Tage oder Wochen eine Kanüle bereits getragen wurde. Maßgeblich ist, ob ihre ursprüngliche Funktion noch benötigt wird. Eine Person kann zum Beispiel schon selbstständig atmen und dennoch auf die Kanüle angewiesen sein, weil Sekret nicht ausreichend abgehustet wird oder der Atemweg nicht sicher geschützt ist. Umgekehrt kann bei einzelnen Betroffenen trotz weiterer nächtlicher Atemunterstützung eine Umstellung auf nichtinvasive Beatmung und anschließend eine Dekanülierung möglich sein.

Darin liegt ein wichtiger Unterschied zur Beatmungsentwöhnung: Beim Weaning wird die maschinelle Atemunterstützung reduziert oder beendet. Bei der Dekanülierung wird die Trachealkanüle entfernt. Beide Prozesse können aufeinander aufbauen, müssen aber nicht am selben Tag abgeschlossen sein. Ob nach dem Entfernen weiterhin Sauerstoff oder eine Maskenbeatmung benötigt wird, entscheidet das Behandlungsteam anhand der Erkrankung und der gemessenen Atemfunktion.

Ein starrer Zeitplan wäre deshalb unsicher. Gute Vorbereitung ist kriterienbasiert und wird regelmäßig neu bewertet. Fortschritte können eine weitere Erprobung ermöglichen; Infekte, ausgeprägte Erschöpfung, zunehmendes Sekret oder eine Verschlechterung der Atmung können eine Pause erforderlich machen.

Wichtige Voraussetzungen für eine sichere Dekanülierung

Diese Punkte sind keine Checkliste zum Selbstentscheiden. Sie zeigen, welche Funktionsbereiche das Team gemeinsam betrachten muss. Wissenschaftliche Übersichten nennen besonders häufig einen wirksamen Husten, eine gute Sekretkontrolle, einen ausreichend offenen oberen Atemweg, die Schluckbeurteilung und die Verträglichkeit von Verschlussphasen. Gleichzeitig weisen sie darauf hin, dass Verfahren und Grenzwerte zwischen Einrichtungen und Patientengruppen variieren. Eine systematische Literaturübersicht zu den gebräuchlichen Prüfschritten finden Sie bei PubMed.

Welche Rolle spielen Schlucken, Husten und FEES?

Für eine Dekanülierung reicht es nicht, nur die Sauerstoffsättigung zu betrachten. Besonders bei neurologischen Erkrankungen können Speichel, Nahrung oder Flüssigkeit in den Kehlkopf oder die unteren Atemwege gelangen, ohne dass ein kräftiger Husten ausgelöst wird. Diese sogenannte stille Aspiration ist von außen nicht immer erkennbar. Deshalb gehören die Schluckfunktion, die Häufigkeit spontaner Schluckbewegungen, die Sensibilität im Kehlkopfbereich und der Umgang mit Speichel und Sekret zur fachlichen Beurteilung.

Wenn die klinische Untersuchung nicht genügt oder ein erhöhtes Risiko besteht, kann eine fiberoptische endoskopische Evaluation des Schluckens, kurz FEES, sinnvoll sein. Dabei wird ein dünnes flexibles Endoskop über die Nase bis oberhalb des Kehlkopfs geführt. Fachpersonen können so unter anderem Sekretansammlungen, Schutzreaktionen und den Schluckvorgang beurteilen. Die FEES ist kein Automatismus bei jeder Person, aber ein wichtiges Verfahren, wenn die Sicherheit des Schluckens genauer geklärt werden muss.

Auch der Husten wird nicht nur danach beurteilt, ob er hörbar ist. Entscheidend ist, ob er ausreichend wirksam ist, um Sekret aus den Atemwegen zu transportieren. Je nach Erkrankung können Atemtherapie, Mobilisation, Hustenassistenz oder andere individuell verordnete Maßnahmen das Sekretmanagement unterstützen. Ob diese Hilfen nach der Dekanülierung ausreichen, muss vorab geplant und erprobt werden.

Wie läuft die Vorbereitung auf die Dekanülierung ab?

Die Vorbereitung erfolgt meist stufenweise. Zuerst klärt das Team, warum die Trachealkanüle ursprünglich angelegt wurde und ob dieser Grund noch besteht. Danach werden Atmung, Atemweg, Husten, Sekret und Schlucken untersucht. Bei Bedarf folgen ergänzende Verfahren, beispielsweise FEES, Blutgasanalyse, Lungenfunktionsdiagnostik, bildgebende Untersuchungen oder eine endoskopische Kontrolle der oberen Atemwege.

Häufig wird der natürliche Luftweg schrittweise wieder stärker genutzt. Bei einer blockbaren Kanüle kann der Cuff nach festgelegtem Plan entblockt werden. Anschließend kommen je nach Befund ein Sprechventil oder eine Verschlusskappe infrage. Dabei muss Luft an der Kanüle vorbei durch Kehlkopf, Rachen, Mund und Nase strömen können. Diese Schritte dürfen nicht eigenmächtig durchgeführt werden: Eine Verschlusskappe auf einer geblockten Kanüle kann die Ausatmung verhindern und akut lebensgefährlich sein.

Wie lange eine Entblockungs- oder Verschlussphase dauern soll, hängt vom verwendeten Protokoll und von der individuellen Situation ab. Manche Konzepte sehen eine stundenweise Steigerung, andere längere kontinuierliche Phasen vor. Eine einzelne Zeitangabe ist deshalb keine allgemeingültige Freigabe für die Dekanülierung. Maßgeblich sind die beobachtete Atmung, die Belastbarkeit, das Sekretmanagement und die Teamentscheidung.

Wie wird die Trachealkanüle entfernt?

Die eigentliche Dekanülierung dauert meist nur kurz, wird aber sorgfältig vorbereitet. Sie findet in einer Umgebung statt, in der qualifiziertes Personal die Person beobachten und bei Problemen sofort handeln kann. Benötigte Notfallausrüstung und gegebenenfalls eine passende Ersatzkanüle müssen verfügbar sein. Vor dem Entfernen werden Atmung, Sekret und Allgemeinzustand noch einmal kontrolliert und das Vorgehen erklärt.

Nach dem Herausziehen der Kanüle wird das Tracheostoma gereinigt und mit einem geeigneten Verband abgedeckt. Das Stoma wird in der Regel nicht sofort operativ vernäht, sondern kann sich von innen nach außen verschließen. Direkt danach ist eine engmaschige Beobachtung wichtig. Das Team achtet unter anderem auf Atemarbeit, Atemgeräusche, Hautfarbe, Sauerstoffsättigung, Husten, Sekret und Bewusstseinslage.

Tritt eine deutliche Atemwegsverengung auf oder kann Sekret nicht mehr bewältigt werden, muss schnell reagiert werden. In einzelnen Fällen ist eine erneute Kanülierung notwendig. Dass für diesen Fall ein Plan besteht, ist kein Zeichen mangelnden Erfolgs, sondern Teil eines sicheren Verfahrens.

Nachsorge: Was geschieht mit dem Tracheostoma?

Nach der Dekanülierung bleibt zunächst eine kleine Öffnung zwischen Haut und Luftröhre bestehen. Durch sie können beim Sprechen oder Husten vorübergehend Luft und etwas Sekret austreten. Ein dichter, geeigneter Verband schützt die Wunde. Häufig wird empfohlen, den Verband beim Sprechen oder Husten mit der Hand sanft zu stützen – jedoch nur so, wie es das Behandlungsteam gezeigt hat.

Bei vielen Menschen schließt sich das Tracheostoma innerhalb von etwa ein bis zwei Wochen; die Heilung kann aber länger dauern. Der Verband wird nach dem individuellen Wundplan gewechselt, insbesondere wenn er feucht, verschmutzt oder undicht ist. Bis das Stoma vollständig geschlossen ist, muss es vor Wasser und Fremdkörpern geschützt werden. Schwimmen und das Untertauchen in Badewasser sind in dieser Phase nicht sicher. Hinweise zur Wundheilung und zu möglichen Problemen bietet auch die Patienteninformation des Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust.

Schließt sich das Stoma nicht vollständig, bleibt viel Sekretabgang bestehen oder zeigen sich Entzündung, ungewöhnliches Gewebe oder stärkere Blutungen, ist eine ärztliche Kontrolle erforderlich. Selten bleibt eine Verbindung zwischen Haut und Luftröhre bestehen, die als tracheokutane Fistel bezeichnet wird und fachärztlich beurteilt werden muss.

Welche Vorteile kann eine Dekanülierung haben?

Wenn die medizinischen Voraussetzungen erfüllt sind, kann eine Dekanülierung den Alltag deutlich erleichtern. Die Atmung erfolgt wieder über Mund und Nase, wodurch die Atemluft auf natürlichem Weg erwärmt, befeuchtet und gefiltert wird. Kanülenpflege, Fixierung und tracheales Absaugen können entfallen. Auch Kommunikation, Schlucken, Körperbild, Mobilität und soziale Teilhabe können sich verbessern – abhängig von der Grunderkrankung und den noch bestehenden Einschränkungen.

Diese möglichen Vorteile dürfen jedoch nicht als Erfolgsversprechen verstanden werden. Eine entfernte Kanüle heilt weder automatisch eine Schluckstörung noch beseitigt sie eine chronische Atemschwäche. Manche Menschen benötigen weiterhin Logopädie, Atemtherapie, Hilfsmittel, Sauerstoff oder nichtinvasive Beatmung. Das Ziel ist nicht eine möglichst schnelle Entfernung um jeden Preis, sondern eine dauerhaft tragfähige Lösung.

Wann ist eine Dekanülierung noch nicht möglich?

Eine Dekanülierung wird verschoben oder nicht empfohlen, wenn die Kanüle weiterhin eine wichtige Schutz- oder Versorgungsfunktion erfüllt. Das kann zum Beispiel bei einer relevanten Verengung der oberen Atemwege, instabiler Spontanatmung, ausgeprägter Sekretproblematik, unzureichendem Husten oder einem nicht beherrschbaren Aspirationsrisiko der Fall sein. Auch ein akuter Infekt, Fieber, eine deutliche Verschlechterung des Allgemeinzustands oder fehlende Belastbarkeit können gegen den geplanten Zeitpunkt sprechen.

„Noch nicht möglich“ bedeutet nicht zwangsläufig „nie möglich“. Therapie, Rehabilitation und ein angepasstes Kanülenmanagement können Funktionen verändern. Umgekehrt gibt es Erkrankungen, bei denen eine Trachealkanüle dauerhaft notwendig bleibt. Ehrliche Zielklärung ist deshalb ein wichtiger Teil der Versorgung. Sie berücksichtigt medizinische Chancen, Belastungen, den Willen der betroffenen Person und die realistischen Möglichkeiten im Alltag.

Häufige Fehlannahmen und riskante Abkürzungen

Ein häufiger Irrtum lautet: Wer ohne Beatmungsgerät atmet, kann sofort dekanüliert werden. Das stimmt nicht. Auch ohne invasive Beatmung können Sekretmanagement, Atemwegsschutz oder anatomische Gründe weiterhin eine Kanüle erforderlich machen. Ebenso wenig beweist eine kurze unauffällige Verschlussphase allein, dass die Dekanülierung über längere Zeit sicher bleibt.

Riskant ist außerdem, Cuff, Sprechventil oder Verschlusskappe ohne klaren Plan zu verändern. Besonders das Verschließen einer Kanüle bei gefülltem Cuff kann die Luftpassage blockieren. Familien sollten deshalb keine Schritte aus Internetanleitungen übernehmen, sondern nur das durchführen, wofür eine praktische Einweisung und eine patientenbezogene Anordnung vorliegen.

Auch eine gute Sauerstoffsättigung ist kein alleiniger Sicherheitsnachweis. Atemarbeit, Kohlendioxid, Hustenfähigkeit, Sekret, Schlucken, Vigilanz und die Durchgängigkeit der oberen Atemwege können ebenso entscheidend sein. Gute Dekanülierungsentscheidungen beruhen deshalb auf mehreren Befunden und nicht auf einem einzelnen Messwert.

Warnzeichen nach der Dekanülierung

In der Nachbeobachtung müssen neue oder zunehmende Atemprobleme ernst genommen werden. Warnzeichen sind insbesondere pfeifende oder hoch klingende Atemgeräusche, deutlich erhöhte Atemarbeit, Luftnot, eine bläuliche Verfärbung, rasch fallende Sauerstoffwerte, starke Unruhe, ungewöhnliche Müdigkeit, Bewusstseinsveränderungen, nicht beherrschbares Sekret oder stärkere Blutungen.

Bei akuter schwerer Atemnot, Bewusstseinsstörung, bläulicher Verfärbung oder starker Blutung gilt der individuelle Notfallplan; im Zweifel wird der Rettungsdienst unter 112 gerufen. Weniger akute Veränderungen wie zunehmender Sekretaustritt, Rötung, Schmerzen, Fieber, auffälliger Geruch oder eine ausbleibende Wundheilung sollten zeitnah mit dem zuständigen Behandlungsteam geklärt werden.

Dekanülierung und Potenzialerhebung in der außerklinischen Intensivpflege

Bei beatmeten oder trachealkanülierten Menschen in der außerklinischen Intensivpflege gehört die fachärztliche Prüfung eines möglichen Entwöhnungs- oder Dekanülierungspotenzials zur Richtliniensystematik. Die aktuelle Außerklinische Intensivpflege-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nennt für nicht beatmete trachealkanülierte Versicherte unter anderem Atemwegsanatomie, Aspirationsscreening, Schluckfunktion, Hustenstoß, Sekretmanagement, Atemnot, Bewusstseins- und Schmerzstatus sowie Sitz und Funktion der Kanüle als Bestandteile der Potenzialerhebung.

Ob und in welchem Intervall eine Potenzialerhebung vorgeschrieben ist, hängt auch davon ab, wann die außerklinische Intensivpflege begonnen hat und ob dokumentierte Ausnahmen greifen. Aktuelle Informationen zu Potenzialerhebung, Verordnung und Sonderregelungen stellt der Gemeinsame Bundesausschuss bereit. Für die einzelne Person ersetzt die Richtlinie jedoch keine klinische Entscheidung: Aus einem festgestellten Potenzial muss eine individuell geplante Dekanülierungsstrategie entstehen.

Dekanülierung und pflegende Angehörige

Für Angehörige ist eine geplante Dekanülierung häufig mit Hoffnung und Sorge zugleich verbunden. Nach einer langen Zeit mit Kanüle wirkt der Schritt befreiend, zugleich fällt ein vertrauter Zugang zum Absaugen oder zur Beatmung weg. Gute Vorbereitung nimmt beide Seiten ernst. Die Familie sollte wissen, welche Veränderungen nach dem Entfernen normal sein können, wie der Verband versorgt wird, welche Hilfsmittel weiterhin gebraucht werden und wer bei Fragen erreichbar ist.

Besonders wichtig sind klare Grenzen. Angehörige sollen die Kanüle nicht selbst entfernen und keine Verschlussversuche beginnen, sofern dies nicht ausdrücklich Teil eines ärztlich und therapeutisch festgelegten Plans ist und praktisch angeleitet wurde. Auch nach einer erfolgreichen Dekanülierung dürfen Verordnungen für Schlucken, Ernährung, Atemunterstützung, Medikamente oder Mobilisation nicht eigenständig geändert werden.

Hilfreich ist ein schriftlicher Nachsorge- und Notfallplan. Darin sollten normale Beobachtungen, Warnzeichen, Ansprechpartner, Verbandwechsel und weiterhin notwendige Therapien verständlich festgehalten sein. So muss die Familie in einer angespannten Situation nicht improvisieren.

Dekanülierung bei IHC24

In der außerklinischen Intensivpflege begleitet IHC24 trachealkanülierte Menschen im Alltag und beobachtet Veränderungen, die für eine mögliche Dekanülierung relevant sein können. Dazu gehören Atmung, Sekret, Absaugbedarf, Husten, Belastbarkeit, Kanülensituation und die Umsetzung der ärztlich-therapeutischen Vorgaben. Die medizinische Indikation und die Freigabe zur Entfernung der Kanüle liegen beim qualifizierten Behandlungsteam.

Pflege kann den Prozess unterstützen, indem Beobachtungen zuverlässig dokumentiert, Übungen und Therapieziele nach Plan in den Alltag übertragen und Ärztinnen, Ärzte, Logopädie, Atemtherapie, Physiotherapie sowie Angehörige gut miteinander abgestimmt werden. Nach einer erfolgten Dekanülierung stehen die sichere Beobachtung, Wundversorgung und Anpassung der bisherigen Routinen im Vordergrund.

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